maart 29, 2024

De Nieuwe Loosduinse Krant

Wij zijn de toonaangevende aanbieder van kwalitatief Nederlands nieuws in het Engels voor een internationaal publiek.

In de Nederlandse havencrash 2019 minimaliseert het eindrapport de impact op de besluitvorming

Op 19 november heeft de National Transportation Safety Board, of NTSB, het eindrapport vrijgegeven over de crash van 2019 met PenAir-vlucht 3296 aan boord van SAP 2000 op Dutch Port Airport in Alaska. Dit is de tweede crash op een groot passagiersvliegtuig in de Verenigde Staten in tien jaar. Het bord sloot de mogelijke oorzaak van de defecte bedrading van de fabrikant uit bij het vervangen van het linker hoofdlandingsgestel twee jaar geleden. Factoren zijn onder meer het ontwerp van de fabrikant en de beslissing van de bemanning om te landen met overtollige staartlucht. Helaas heeft het panel de impact van de besluitvorming op de luchtvaartveiligheid opzettelijk geminimaliseerd en de relevantie van het rapport afgezwakt door de pilootactiviteiten te verlagen en de aanstelling van een kapitein die niet voldeed aan de minimale vliegtijdvereisten van het bedrijf voor de Nederlandse haven te verminderen.

PenAir werd in 2018 overgenomen door Ravn Air Group na de overname via de faillissementsrechtbank. Daarvoor was het al meer dan 60 jaar in het bezit van de familie Seybert. De meest recente crash vóór vlucht 3296 was in 2008.

Rowan Air Group is een dochteronderneming uit 2008 van Frontier Flying Service en Highland Aviation. Oorspronkelijk werd Frontier Alaska omgedoopt tot Era Alaska na de overname van Era Aviation in 2009 – later omgedoopt tot Corvus Airlines – en later, in 2014, omgedoopt tot Rown Air Group. Tussen 2008 en 2014 crashte het bedrijf 14 keer, wat leidde tot noodveiligheidsaanbevelingen voor de mislukte poging van de FAA om de noodcertificering voor NTSB en Hageland in te trekken. In 2015 werden twee minderheidsaandeelhouders overgenomen en werd Lehman Brothers een meerderheidspartner. Rown crashte nog vier keer. Toen kwam vlucht 3296.

READ  Het ultieme huwelijkscadeau is te koop voor Prime Day

PenAir bracht de Saab 2000’s in 2016 online, waardoor kapiteins minstens 300 uur op drie luchthavens, waaronder Dutch Harbor, kregen vanwege “speciale behoeften” zoals heuvelachtig terrein. Nadat het aan Ravn was verkocht, stond het zonder uitzondering in ieder geval in de General Operating Manual of GOM.

De kapitein van vlucht 3296 werd in mei ingehuurd door Raven. Hij had 14.761 uur totale tijd en 131 uur in 2000; Er waren 138 co-piloten aan boord. De post-Raven GOM stond Crystal Branchaud, PenAir’s hoofdpiloot Crystal Branchaud, die in februari van Ravn was aangenomen, toe om de Nederlandse havenoperaties niet te ondertekenen, maar een cheque uit te reiken met een schriftelijke aanbeveling van de luchtmacht en een minimale schriftelijke korting. De gezagvoerder van vlucht 3296 had deze documenten niet. Franceswood vertelde de onderzoekers dat hij niet wist dat hij “brieven” nodig had en dat hij een “onvolledig begrip” had van de vrijstelling, en dat hij tijdens het lezen van GOM “niet de zorg besteedde die ik nodig had”.

Er is consistentie in de discussies over het minimum in het ongevallendocument. Sommige leidinggevenden wilden ze verminderen en het pilotteam niet. DK Abbott, senior vice-president luchtvaart en voormalig FAA-manager, is slechts één keer passagier geweest in een Nederlandse haven, maar stond erop dat het minimumbedrag zou worden geschrapt. (Abbott werkte dagelijks met Franசாois en vertelde de onderzoekers dat een nieuwe hoofdpiloot misschien aan een “zeer korte lijn” moet worden vastgemaakt”) Volgens een PenAir-piloot die al lang dienst doet, werd de controle besproken tijdens de pilootvergadering met de Nederlandse havenstad Branchaud. Abbott en verklaarde “een luchthaven een luchthaven”; De luchtmacht antwoordde: “Nee, het is niet … het is een speciale …” Van zijn kant zei Richard Harding, de operationeel directeur van PenAir, dat hij niet op de hoogte was van het probleem en de kwestie niet op zijn minst met onderzoekers.

READ  De hartvormige Nederlandse oven van Drew Barrymore is bijna te schattig om te gebruiken

Het FAA-personeel dat verantwoordelijk was voor het toezicht op PenAir kondigde aan tevreden te zijn met het bedrijf, maar na de crash vertelde de hoofd operationeel inspecteur de onderzoekers dat het goedkeuringsproces van de kapitein voor speciale operaties niet was gevolgd. In haar rapport noemde de NTSB bezorgdheid over de veiligheid van piloten en concludeerde dat het toezicht van de FAA ontoereikend was.

Dutch Harbor heeft een geautomatiseerd weersysteem en een weerwaarnemer ter plaatse met 18 jaar ervaring, die updates van animometers levert. Toen ze probeerde te landen op baan 13, sprak ze eerst met vlucht 3296, stopte die en maakte een reis. Bij de tweede poging, om 17:37 uur, blies de wind 16 dagen lang van 290 graden, tot 30 graden; De bemanning reageerde niet. Om 17:38 blies de wind van 300 graden op het middenveld met een snelheid van 24 knopen. De copiloot vroeg de gezagvoerder: “God”, “Wil je weggaan… doe je het nog een keer?” Na een paar seconden zei de kapitein: ‘Laatste poging;’ Ze landden om 17:40 met 20 graden plooien (volledige flappen 35 graden), windsnelheid 127 knopen en grondsnelheid 142 dagen. Op basis van deze gegevens van de Flight Data Recorder bevestigde NTSB dat het vliegtuig landde met een vertraging van 15 dagen. De weerwaarnemer merkte in zijn berichten op: “Hij gaat erg snel …”, met de Dialwind Performance Standard 15 knopen voor de SAP 2000. De gezagvoerder en copiloot vertelden de onderzoekers dat ze zich geen zorgen maakten over de wind.

Na Touch Down trapte de bemanning af, de band explodeerde, het vliegtuig stak de landingsbaan over, stak het hek over, stak een weg over, raakte de rotsen en landde op de rand van de baai.

READ  Nederlandse politie breekt illegale rave | Nieuws | DW

De beslissing van de vier bestuursleden van de NTSB benadrukte het al lang bestaande mechanische probleem in de besluitvorming van piloten en bedrijven, waardoor de oorzaak van het ongeval werd teruggebracht tot de meest fundamentele componenten en de manoeuvres werden genegeerd van het managementpersoneel dat snel op zoek was naar luchtvaartveiligheid . Respect voor organisatorische kennis. Zonder de beslissing om met veel wind te landen, hadden ervaren kapiteins de keuze niet gemaakt en zou het ongeval niet hebben plaatsgevonden.

In januari 2020 crashte Rowan Air Group als laatste. Drie maanden later verklaarde het een schuld van $ 90 miljoen en werd het faillissement uitgesproken. Het uiteindelijke veiligheidsrecord is 21 ongevallen in 12 jaar en 13 doden en 36 gewonden. Er waren veel studies en onderzoeken; Het document voor vlucht 3296 alleen al bevat meer dan 1500 pagina’s met interviews. Sterker nog, als er al veel dingen mis beginnen te gaan, zou iedereen die wil begrijpen hoe een bedrijf onder optimale beveiliging opereert, ze moeten lezen. Beslissingen die achter een bureau worden genomen, verplaatsen zich naar de cockpit, en zelfs als bestuursleden hun belang bij de crash niet inzien, kunnen ze nog steeds een vliegtuig neerhalen.

Colin Montor Auteur van “The Map of My Dead Pilots: The Dangerous Game of Flying in Alaska”. Vind haar chasingray.com Of op Twitter Chasingray.

De hierin uitgedrukte standpunten zijn die van de auteur en hoeven niet te worden onderschreven door de Anchorage Daily News, die een breed scala aan perspectieven verwelkomt. Stuur een e-mail om een ​​sectie ter beoordeling in te dienen commentaar (at) adn.com. Inzendingen van minder dan 200 woorden indienen [email protected] Of Klik hier om via een webbrowser in te dienen. Lees onze volledige gids voor brieven en commentaar Hier.